Wie moet geopereerd worden en wanneer ?: selectie en planning van
de operatie
Het belangrijkste probleem bij het bepalen wie geopereerd moet worden
is dat de obstetrische plexopathie een gesloten letsel is: de zenuwen kunnen
vanaf de buitenkant niet worden gezien. M.b.v. scanfoto's is het tot op
heden alleen mogelijk om de zenuwwortels goed in beeld te brengen en (nog)
niet de rest van de plexus. Met andere woorden: zonder operatie is het
niet mogelijk om met zekerheid vast te stellen of het functieverlies berust
op een neurotmesis (onderbreking continuïteit, geen kans op spontaan
herstel) dan wel axonotmesis (overrekking met intacte continuïteit,
spontaan deels of volledig herstel). Hulponderzoekingen zoals met name
het elektrisch spieronderzoek (E.M.G.) blijken niet erg betrouwbaar
Het beloop in de factor tijd speelt een cruciale rol. Hierbij zijn
twee overwegingen van belang. Enerzijds kan na verloop van tijd bij herhaald
neurologisch onderzoek spontaan herstel worden vastgesteld; hoe later spontaan
herstel inzet, des te minder is het totale eindresultaat. Anderzijds is
bekend dat bij een toename van het tijdsinterval tussen het optreden van
het zenuwletsel en de neurochirurgische reconstructie het resultaat van
de operatie afneemt. Dit tijdsinterval moet dus zo kort mogelijk zijn.
Echter, vroeg opereren (b.v. na 1 maand) heeft als nadeel dat de operatie
bij een groot aantal patiëntjes onnodig blijkt: bij de chirurgische
inspectie -blijken dan de zenuwen intact en is spontaan herstel te verwachten.
Nog steeds bestaat er discussie over het ideale tijdstip van exploratie
en de wijze waarop dit moet worden vastgesteld. Vooralsnog wordt het beleid
van Prof Gilbert uit Parijs gevolgd, waarbij de functie van de biceps-spier
in de loop van de tijd de belangrijkste aanwijzing biedt.
Indien de M. biceps binnen 1 maand tekenen van herstel toont dan mag
100% spontaan herstel van de schouder- en armfunctie worden verwacht. Indien
de biceps binnen 3 maanden met enige kracht aangespannen kan worden, dan
zal het totale spontane herstel van schouder- en armfunctie niet door een
operatie kunnen worden verbeterd. Indien de biceps-spier na 3 maanden nog
compleet verlamd is dan is een exploratie op korte termijn (4e - 5e maand)
geïndiceerd.
Bij de beoordeling van de bicepsfunctie is het van belang zich te realiseren
dat dit niet gelijk is aan elleboogflexie. De elleboog kan in sommige gevallen
ook worden gebogen m.b.v. andere spieren b.v. de polsbuigers (zgn. Steindier-effect).
Een andere 'truc' die het op de rug liggende patiëntje gebruikt om
de elleboog te buigen is het draaien van het schouderblad over de romp.
Hierdoor komt de bovenarm naar voren en buigt de elleboog door de op de
onderarm inwerkende zwaartekracht. Door dergelijke trucs kan de onderzoeker
ten onrechte concluderen dat de biceps functioneert en er dus geen reden
voor een operatie is. Het voelen van de biceps en van het schouderblad
tijdens het buigen van de elleboog is daarom belangrijk om te beoordelen
hoe de elleboog gebogen wordt.
Indien de bicepsfunctie na 3 maanden zwak is dan moet de functie van
andere spieren bij het advies om tot operatie over te gaan betrokken worden.
Deze laatste groep, waarin slechts gedeeltelijk spontaan herstel optreedt,
en die dikwijls een slechte schouderfunctie houden, vormt de moeilijkste
groep voor het stellen van de operatieindicatie. Voor de ouders is het
in deze situatie, er is immers vooruitgang, moeilijk te begrijpen dat een
operatie toch wordt geadviseerd.
Bij uitblijven van herstel van de bicepsfunctie of bij twijfel is verwijzing
in de 3e levensmaand naar een centrum met specifieke kennis zinvol.
Patiëntjes die pas na 1 jaar worden verwezen komen niet (meer)
in aanmerking voor operatieve zenuwreconstructie. Andere vormen van chirurgie
zoals b.v. spier of pees-verplaatsingen kunnen dan worden overwogen.
Dit wordt secundaire chirurgie genoemd en kan ook worden toegepast
bij patiëntjes waarbij zenuwreconstructie niet of tot onvoldoende
resultaat heeft geleid. Het is niet bekend wat het beste tijdstip is voor
het uitvoeren van deze vorm van chirurgie. Er bestaat een tendens om ook
deze chirurgie vroeg (3e - 4e jaar) uit te voeren Een mogelijk voordeel
van een vroege operatie is waarschijnlijk dat de hersenen de herstelde
functies beter in het totale bewegingspatroon opnemen.
Operatie
De operatie vindt plaats onder algehele narcose. Begonnen wordt met
inventarisatie van het letsel in de hals boven het sleutelbeen. De uittrede-plaatsen
van de zenuwwortels uit de halswervels worden geïnspecteerd. Voor
alle 5 de zenuwwortels wordt vastgesteld of ze tot aan de wervels richting
het ruggenmerg door lopen. Daarna wordt de plexus tot onder het sleutelbeen
vrijgeprepareerd. Afhankelijk van de vastgestelde beschadiging wordt de
exploratie tot onder de grote borstspier uitgebreid. De neurologische uitval,
dus welke spieren verlamd zijn, vormt een belangrijk gegeven voor de plaats
waar de kwetsuur verwacht mag worden.
Na zenuwstimulatie ('met stroomstootjes') wordt afwijkend, en niet
op stimulatie reagerend zenuwlittekenweefsel (neuroom) weggenomen. Op deze
wijze ontstaat een defect van één tot meerdere centimeters
tussen de twee uiteinden (zenuwstompen). De kwaliteit van de stompt (en)
wordt tijdens de operatie in het laboratorium onderzocht. Indien deze goed
is wordt het totale letsel geïnventariseerd. Goede stompen kunnen
als aansluitpunt dienen van waaruit de zenuw kan uitgroeien Hiertoe dient
een zenuwtransplantatie te worden verricht Tussen de stompen worden zenuwstukjes
uit de kuit geplaatst om de uitgroeiende zenuw te geleiden. Het uitnemen
van de (gevoels)zenuw uit de kuit leidt niet tot functieverlies in het
been. Alleen opzij van de voet treedt een dove plek op. De zenuw verbindingen
worden gemaakt onder het operatiemicroscoop m.b.v. hechtingen die dunner
zijn dan een haar en gelijmd.
Zenuwwortels die uit het ruggenmerg zijn getrokken kunnen niet worden
teruggeplaatst. Functieverlies t.g.v. deze avulsies is daarom zeer moeilijk
herstelbaar.
Een methode om dit verlies enigszins te compenseren is de zgn. zenuw-transfer.
Hierbij wordt een zenuw welke oorspronkelijk niet tot de plexus behoorde,
b.v. de tussenribzenuwen (intercostaalzenuwen) doorgenomen en aan een zenuwstomp
uit de plexus vast gemaakt.
Dergelijke zenuwreconstructies leveren echter veel minder functionele
winst op dan de zenuwtransplantaties waarbij de oorspronkelijke anatomie
zoveel mogelijk wordt hersteld. De verschillende schouder- en armfuncties
zijn voor het dagelijks gebruik van groter of kleiner belang. Indien niet
alles wordt hersteld kan hiermee rekening worden gehouden bij de zenuwaansluitingen
die worden gemaakt. Elke verbinding geeft immers een andere functie. In
geval van een totaal verlamde arm dient in eerste instantie het herstel
van het elleboogbuigen en de handfunctie te worden nagestreefd. Vervolgens
en indien mogelijk wordt er naar gestreefd de strekfunctie van de arm en
de schouderfunctie te herstellen. Bij het maken van het zenuwreconstructieplan
wordt ook rekening gehouden met de mogelijkheid tot het uitvoeren van secundaire
chirurgie. De functie die ontstaat door transpositie van een nog intacte
spier hoeft dan niet d.m.v. een zenuwreconstructie te worden nagestreefd.
Hierdoor ontstaat de mogelijkheid de zenuwen te gebruiken voor functies
welke niet d.m.v. secundaire chirurgie kunnen worden bewerkstelligd. Een
planmatige combinatie van beide vormen van chirurgie is noodzakelijk om
tot een onder omstandigheden optimale armfunctie te geraken.
Herstel na de operatie en resultaten
Na de operatie wordt het patiëntje in Leiden gedurende 2 weken
in een kunststofschelp verpleegd om de zenuwnaden te laten vastgroeien.
Meestal gebeurt dit in het ziekenhuis maar als de ouders het aan kunnen,
kan dit ook thuis met de dagelijkse hulp van een geïnstrueerde wijkverpleegster
plaatsvinden. In de schelp kan het hoofd weinig bewogen worden en ligt
de aangedane arm vast op de romp. Op deze manier bestaat er geen gevaar
dat de zenuwverbindingen los worden getrokken bij de verzorging of een
onverwachte beweging.
Na deze twee weken wordt heel geleidelijk gestart met fysiotherapie
om te voorkomen dat de gewrichten vast gaan zitten. Pas na een maand mag
de schouder volledig worden geoefend. Tevens wordt het gebruik van de arm
gestimuleerd.
Het herstel van functie treedt pas na vele maanden op omdat de herstelde
zenuwen langzaam uitgroeien. Over het eindresultaat kan pas na 3 jaar een
definitief oordeel worden gevormd.
In leiden werden tot dusver 450 patiënten met een plexus brachialis
letsel behandeld, waarvan 90 i.v.m. een obstetrische plexopathie. Een deel
bedroeg 'oude' gevallen. Volgens bovengenoemde indicaties werden 30 patiëntjes
geopereerd, het merendeel gedurende de laatste drie jaar. Het eindresultaat
van deze reconstructies is dus nog niet bekend. De mate van herstel is,
zoals reeds gemeld, vnl. afhankelijk van de ernst van het letsel (avulsie
of neurotmesis) en de tijd verstreken tussen geboorte en operatie.
Steeds duidelijker wordt dat ook het type reconstructie dat wordt uitgevoerd
van grote invloed is op het uiteindelijke resultaat. Pas over meerdere
jaren zal mede op grond van internationale informatie uitwisseling bekend
zijn wat het ideale reconstructieplan per specifieke plexus brachialis
letsel zou moeten zijn. Inmiddels is wel bekend dat het functionele herstel
na operatie duidelijk beter is dan het natuurlijk beloop gebracht zou hebben.
Wetenschappelijk onderzoek, dat onder meer in leiden wordt verricht, zal
uiteindelijk moeten bijdragen aan een verdere verbetering van de armfunctie
bij patiëntjes met een obstetrische plexopathie,
Geraadpleegde literatuur
A. Gilbert, Surgical treatment of brachial plexus birth palsy. Clin.
Orthop. Rel. Res., 264: 39-49, 1991.
R.D. Leffert, Brachial plexus injuries. Churchill Livingstone, New
York 1985.
I.H. Terzis, K.L. Smith, The peripheral nerve. Raven Press, New York,
1990.
D.G. Kline, A.R. Hudson. Nerve injuries. W.B. Saunders Company, Philadelphia,
1995.
R.T.W.M. Thomeer, E. Marani, Brachial Plexus lnjury. Clin. Neurol.
Neurosurg., Vol. 95 (Suppi.), 1993